様式第１３号
申請内容変更届出書

上天草市長　　様

　　年　　　月　　　日　

次のとおり届け出ます。

フリガナ		生年
月日	年　　　月　　　日　	
給付決定
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号		
居　住　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
フリガナ		生年月日	　　年　　　月　　　日　	
給付決定に係る児童氏名	（続柄　　　　　）	個人番号		

届出書提出者	□支給決定保護者　　　　　　□支給決定保護者以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係		
氏   　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　  　 　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

変更事項
(該当に○をしてください。)	給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先　	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄　	
	その他		
変 更 内 容	変更前		
	変更後		
※変更した内容を証する書類を添付すること。